Роды — эмоциональное и долгожданное событие для каждой женщины, но они также связаны с серьезными рисками для здоровья. В том, как пройдут роды, большую роль играет акушерка.
Далее рассмотрим несколько примеров врачебных ошибок и подозрений по их поводу, которые обсуждались в судах или экспертной комиссией по качеству медицинских услуг. А перед этим небольшое напоминание о том, что такое врачебная ошибка.
Врачебная ошибка обобщенно означает, что медицинская услуга была оказана ниже общего уровня медицинской науки.
Медицинский работник обязуется оказывать пациенту медицинские услуги — в частности, обследовать пациента в соответствии с правилами медицинской науки в интересах его здоровья, консультировать и лечить пациента или оказывать ему акушерскую помощь, а также информировать пациента о состоянии его здоровья, ходе и результатах лечения.
Уровень медицинских услуг должен соответствовать общему уровню медицинской науки. Если это не так, то могут произойти врачебные ошибки.
Врачебными ошибками являются, например:
Для того чтобы установить факт врачебной ошибки, в каждом конкретном случае необходимо начать с определения общего уровня медицинской науки, то есть ответить на вопрос: действовал ли лечащий врач в ходе лечения конкретного пациента не хуже подготовленного и опытного врача соответствующей специальности. В данном контексте «подготовленный и опытный врач» означает не уровень профессора университета или ведущего специалиста в данной области, а общий уровень медицины, определяемый, например, рекомендациями по лечению и включающий распространенные методы лечения, которые рассматриваются в процессе обучения и повышения квалификации врачей или которые могут считаться доказательной медициной по другим причинам (публикации в специальной литературе).
В итоге проверяется, действовал ли медицинский работник так, как действовал бы в данной ситуации любой другой среднестатистический добросовестный медицинский работник. Если нет, то была допущена врачебная ошибка, и, кроме больницы / медицинского центра как организации, личную ответственность за нее несут врач, медсестра или акушерка.
Рожала женщина из группы высокого риска с индексом массы тела 35 (тяжелая степень ожирения) и аномальной высотой стояния дна матки, измеренной во время визитов к акушерке. Вся информация имелась в карте беременной. В больнице была проведена кардиотокография, результат которой показал нерегулярный ритм. Роды вела акушерка, ребенок умер после родов. Родители предъявили к больнице иск о возмещении ущерба с подозрением на совершение врачебной ошибки.
Теперь в игру вступает общий критерий медицинской науки — было ли показано кесарево сечение беременной женщине с тяжелой формой ожирения и гестационным диабетом? Как правило, кесарево сечение проводится в 25% подобных случаев, и если в данном случае было принято решение о естественных родах, было ли это врачебной ошибкой?
И все-таки суд вынес решение об отказе в удовлетворении требования родителей, потому что необходимость кесарева сечения не была доказана. Вероятность макросомии (крупного плода) не могла быть учтена при составлении плана родов, и даже если бы она была известна, это не повлияло бы на решение в пользу естественных родов. Временное застревание ребенка в родовых путях было вызвано материнским фактором. Вкратце, больница смогла доказать, что смерть новорожденного не была вызвана врачебной ошибкой.
Близнецы родились путем кесарева сечения около десяти часов вечера, при рождении все показатели были в норме. Мать перевели в послеродовую палату, где она при помощи акушерки кормила новорожденных грудью. В 00:30 был проведен осмотр, все показатели были в норме. В 02:15 акушерка по указанию врача дала матери обезболивающее и положила новорожденных по обе стороны от матери. В тот момент мать все еще была неподвижна из-за анестезии. Введя обезболивающее, акушерка посоветовала матери заснуть и закрыла непрозрачные шторы вокруг кровати. Дети остались в кровати рядом с матерью.
В 03:25 мать проснулась и увидела, что один из детей нуждается в помощи. Акушерка определила, что ребенок не дышит. Ребенок был интубирован, но в 12:02 он умер в отделении интенсивной терапии.
Экспертная комиссия по качеству медицинских услуг пришла к выводу, что была допущена врачебная ошибка. Смерть новорожденного была вызвана асфиксией из-за обструкции дыхательных путей. К асфиксии, однако, привел недостаточный надзор из-за недочетов организации труда, в результате чего за новорожденным не было обеспечено должного наблюдения.
Случай 2: Слишком крупный ребенок
Роженица была с нормально протекавшей беременностью и индексом массы тела 35 (тяжелая степень ожирения). Родовая деятельность началась спонтанно и была регулярной. Проблемы возникли в период выталкивания плода, когда акушерке показалось, что родовая деятельность слабая. По указанию дежурного гинеколога была начата стимуляция окситоцином. В 09:11 родилась головка плода, но плечиков не последовало. На помощь была вызвана вторая акушерка и вызван педиатр. Совместными усилиями в 09:14 вытолкнули плечики и тело плода. Родился макросомальный мальчик весом 4750 граммов. При рождении ребенок находился в очень тяжелом состоянии, его реанимировали, но безрезультатно.
Это определенно была врачебная ошибка, так как пациентка по всем параметрам находилась в группе риска по гестационному диабету, но во время наблюдения за течением беременности ей не был сделан глюкозотолерантный тест. Поэтому есть основания подозревать, что у нее не был диагностирован гестационный диабет и, следовательно, был неправильно оценен риск для беременности, а также риск для плода (макросомия, или избыточный рост) и новорожденного.
Также было необоснованно диагностировать слабость родовой деятельности спустя 20–25 минут после полного раскрытия шейки матки. Стимуляция была не показана. С того момента, как была диагностирована слабость родовой деятельности и началась стимуляция родов, это уже не были нормальные роды, и ведение родов должен был взять на себя гинеколог. Не сумели предположить, что плод будет крупным. Гинеколог не был вызван для затрудненного освобождения плечей. Риски для матери и новорожденного не были оценены заранее, и, исходя из этого, не были соблюдены условия для немедленной реанимации новорожденного.
Сделанная в момент родов кардиотокограмма плода показала изменения, свидетельствующие о нарушении снабжения кислородом, вследствие чего с 21:00 возникла опасность для здоровья ребенка, а с разрывом матки в 21:20 — и для жизни матери и ее дочери. Уже только плохая кардиотокограмма сама по себе является показанием для быстрого разрешения родов. Поэтому с 21:00 гинеколог должен был сделать все возможное для быстрого разрешения родов путем проведения кесарева сечения, то есть достать ребенка в течение 10–15 минут.
По факту кесарево сечение не было сделано в течение 10–15 минут. Исходя из этого, была явно нарушена обязанность требуемой добросовестности, а оказанная медицинская услуга тем самым не соответствовала требованиям статьи 762 Обязательственно-правового закона.
Врачебная ошибка обобщенно означает, что медицинская услуга была оказана ниже общего уровня медицинской науки.
Медицинский работник обязуется оказывать пациенту медицинские услуги — в частности, обследовать пациента в соответствии с правилами медицинской науки в интересах его здоровья, консультировать и лечить пациента или оказывать ему акушерскую помощь, а также информировать пациента о состоянии его здоровья, ходе и результатах лечения.
Уровень медицинских услуг должен соответствовать общему уровню медицинской науки. Если это не так, то могут произойти врачебные ошибки.
Врачебными ошибками являются, например:
- постановка неправильного или неполного диагноза;
- применение неправильного метода лечения конкретного заболевания, травмы и т. п. (например, ошибки в ходе операции, операция не на том месте, оставление инородных тел в теле пациента);
- назначение неправильных лекарственных препаратов (неправильное лекарство, неправильная доза, неправильное время приема, несовместимые лекарства);
- и т. д.
Для того чтобы установить факт врачебной ошибки, в каждом конкретном случае необходимо начать с определения общего уровня медицинской науки, то есть ответить на вопрос: действовал ли лечащий врач в ходе лечения конкретного пациента не хуже подготовленного и опытного врача соответствующей специальности. В данном контексте «подготовленный и опытный врач» означает не уровень профессора университета или ведущего специалиста в данной области, а общий уровень медицины, определяемый, например, рекомендациями по лечению и включающий распространенные методы лечения, которые рассматриваются в процессе обучения и повышения квалификации врачей или которые могут считаться доказательной медициной по другим причинам (публикации в специальной литературе).
В итоге проверяется, действовал ли медицинский работник так, как действовал бы в данной ситуации любой другой среднестатистический добросовестный медицинский работник. Если нет, то была допущена врачебная ошибка, и, кроме больницы / медицинского центра как организации, личную ответственность за нее несут врач, медсестра или акушерка.
Подозрение на врачебную ошибку акушерки: пример из судебной практики
Решение Таллиннского окружного суда от 31.05.2019 по гражданскому делу № 2-17-19443Рожала женщина из группы высокого риска с индексом массы тела 35 (тяжелая степень ожирения) и аномальной высотой стояния дна матки, измеренной во время визитов к акушерке. Вся информация имелась в карте беременной. В больнице была проведена кардиотокография, результат которой показал нерегулярный ритм. Роды вела акушерка, ребенок умер после родов. Родители предъявили к больнице иск о возмещении ущерба с подозрением на совершение врачебной ошибки.
Теперь в игру вступает общий критерий медицинской науки — было ли показано кесарево сечение беременной женщине с тяжелой формой ожирения и гестационным диабетом? Как правило, кесарево сечение проводится в 25% подобных случаев, и если в данном случае было принято решение о естественных родах, было ли это врачебной ошибкой?
И все-таки суд вынес решение об отказе в удовлетворении требования родителей, потому что необходимость кесарева сечения не была доказана. Вероятность макросомии (крупного плода) не могла быть учтена при составлении плана родов, и даже если бы она была известна, это не повлияло бы на решение в пользу естественных родов. Временное застревание ребенка в родовых путях было вызвано материнским фактором. Вкратце, больница смогла доказать, что смерть новорожденного не была вызвана врачебной ошибкой.
Врачебные ошибки акушерок: примеры из практики экспертной комиссии по качеству медицинских услуг
Случай 1: умерший близнецБлизнецы родились путем кесарева сечения около десяти часов вечера, при рождении все показатели были в норме. Мать перевели в послеродовую палату, где она при помощи акушерки кормила новорожденных грудью. В 00:30 был проведен осмотр, все показатели были в норме. В 02:15 акушерка по указанию врача дала матери обезболивающее и положила новорожденных по обе стороны от матери. В тот момент мать все еще была неподвижна из-за анестезии. Введя обезболивающее, акушерка посоветовала матери заснуть и закрыла непрозрачные шторы вокруг кровати. Дети остались в кровати рядом с матерью.
В 03:25 мать проснулась и увидела, что один из детей нуждается в помощи. Акушерка определила, что ребенок не дышит. Ребенок был интубирован, но в 12:02 он умер в отделении интенсивной терапии.
Экспертная комиссия по качеству медицинских услуг пришла к выводу, что была допущена врачебная ошибка. Смерть новорожденного была вызвана асфиксией из-за обструкции дыхательных путей. К асфиксии, однако, привел недостаточный надзор из-за недочетов организации труда, в результате чего за новорожденным не было обеспечено должного наблюдения.
Случай 2: Слишком крупный ребенок
Роженица была с нормально протекавшей беременностью и индексом массы тела 35 (тяжелая степень ожирения). Родовая деятельность началась спонтанно и была регулярной. Проблемы возникли в период выталкивания плода, когда акушерке показалось, что родовая деятельность слабая. По указанию дежурного гинеколога была начата стимуляция окситоцином. В 09:11 родилась головка плода, но плечиков не последовало. На помощь была вызвана вторая акушерка и вызван педиатр. Совместными усилиями в 09:14 вытолкнули плечики и тело плода. Родился макросомальный мальчик весом 4750 граммов. При рождении ребенок находился в очень тяжелом состоянии, его реанимировали, но безрезультатно.
Это определенно была врачебная ошибка, так как пациентка по всем параметрам находилась в группе риска по гестационному диабету, но во время наблюдения за течением беременности ей не был сделан глюкозотолерантный тест. Поэтому есть основания подозревать, что у нее не был диагностирован гестационный диабет и, следовательно, был неправильно оценен риск для беременности, а также риск для плода (макросомия, или избыточный рост) и новорожденного.
Также было необоснованно диагностировать слабость родовой деятельности спустя 20–25 минут после полного раскрытия шейки матки. Стимуляция была не показана. С того момента, как была диагностирована слабость родовой деятельности и началась стимуляция родов, это уже не были нормальные роды, и ведение родов должен был взять на себя гинеколог. Не сумели предположить, что плод будет крупным. Гинеколог не был вызван для затрудненного освобождения плечей. Риски для матери и новорожденного не были оценены заранее, и, исходя из этого, не были соблюдены условия для немедленной реанимации новорожденного.
Пример врачебной ошибки акушерки, которая привела к уголовной ответственности
Приговор коллегии Государственного суда по уголовным делам от 29.11.2010 по уголовному делу № 3-1-1-79-10Сделанная в момент родов кардиотокограмма плода показала изменения, свидетельствующие о нарушении снабжения кислородом, вследствие чего с 21:00 возникла опасность для здоровья ребенка, а с разрывом матки в 21:20 — и для жизни матери и ее дочери. Уже только плохая кардиотокограмма сама по себе является показанием для быстрого разрешения родов. Поэтому с 21:00 гинеколог должен был сделать все возможное для быстрого разрешения родов путем проведения кесарева сечения, то есть достать ребенка в течение 10–15 минут.
По факту кесарево сечение не было сделано в течение 10–15 минут. Исходя из этого, была явно нарушена обязанность требуемой добросовестности, а оказанная медицинская услуга тем самым не соответствовала требованиям статьи 762 Обязательственно-правового закона.